Testo normativa

Allegato E - Domanda di qualificazione a contraente generale (fac-simile)
G.U. 10/12/2010 n. 288

ALLEGATO E - DOMANDA DI QUALIFICAZIONE A CONTRAENTE GENERALE (FAC-SIMILE)   (art. 97)

Ai sensi e per gli effetti di quanto disposto della parte II, titolo III, capo IV, sezione III, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, e della parte II, titolo IV, del regolamento di cui all’articolo 5 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, il legale rappresentante dell’impresa________________________________________
con sede in _________________________________________ CAP__________ Provincia___________ indirizzo__________________________________________________________________________________
nominativo referente per eventuali contatti ___________, tel. ___________, fax_____________; indirizzo posta elettronica ___________;
iscritta alla C.C.I.A.A. di_______________ al n°____________ C.F.______________ P.I._______________;
sulla scorta dei dati individuati nella tabella sottoriportata e risultanti dai documenti, di cui all’elenco allegati, debitamente sottoscritto dal legale rappresentante,

premesso che:

a) l’impresa richiedente dispone di un sistema di qualità aziendale conforme a quanto previsto dalla parte II, titolo III, capo IV, sezione III ,del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163;
b) l’impresa richiedente è in possesso dei requisiti di ordine generale conformi a quanto previsto dalla parte II, titolo III, capo IV, sezione III, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163;
c) l’impresa richiedente è in possesso dei seguenti requisiti di ordine speciale:
c.1) cifra di affari in lavori nell’ultimo triennio superiore a ____________, tenuto conto della riduzione e dell’aumento previsto per il rapporto con il patrimonio netto, ai sensi dell’articolo 189 del codice;
c.2) attestati SOA in classifica illimitata in numero _______ di categorie generali e in numero _______ di categorie speciali;
ovvero
c.2) certificazione attestante la esecuzione di n.___ lavori di importo superiore a ________________;
c.3) - dirigenti in organico in numero superiore a _____________;
- direttori tecnici, responsabili di progetto o di cantiere dotati di esperienze acquisite in qualità di responsabili di cantiere o di progetto per lavori di importo superiore a ______________ in numero di _____________;
d) i certificati del casellario giudiziario per i soggetti individuati dalla parte II, titolo III, capo IV, sezione III, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, non evidenziano fattispecie rilevanti ai fini della qualificazione 
ovvero
individuano le fattispecie elencate in allegato, che non costituiscono causa di impedimento alla qualificazione;
e) i certificati antimafia per i soggetti individuati dalla parte II, titolo III, capo IV, sezione III, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e dalla parte II, titolo IV, del regolamento di cui all’articolo 5 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, risultano negativi;
in considerazione di quanto sopra, richiede la qualificazione come contraente generale ai sensi della parte II, titolo III, capo IV, sezione III, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, per la classifica ____________.

Si allega l’attestazione di pagamento del relativo onere, ai sensi dell’allegato C parte II del regolamento di cui all’articolo 5 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163.

Allo scopo dichiara il possesso dei seguenti requisiti:

A) SISTEMA DI QUALITA’ AZIENDALE
A1)

Certificazione di qualità conforme alle norme UNI EN ISO 9001 valida fino al

 

rilasciata da

 

A2) In caso di Consorzio Stabile

Certificazione di qualità conforme alle norme UNI EN ISO 9001 per ciascuna consorziata

 

B) REQUISITI DI ORDINE GENERALE
B.1) Richiedente in possesso di Attestato SOA

Qualificazione SOA n

 °

rilasciata il

 

Da

 

scadenza validità quinquennale

 

scadenza validità triennale

 

scadenza validità intermedia

 

B.2) Richiedente non in possesso di Attestato SOA

Sussistenza dei requisiti di ordine generale in capo al soggetto giuridico

 

Sussistenza dei requisiti di ordine generale in capo al legale rappresentante

 

C) REQUISITI DI ORDINE SPECIALE
C.1) Capacità economico finanziaria

Triennio di riferimento della qualificazione

 

Patrimonio Netto dell’ultimo bilancio consolidato

 

Cifra d’affari media triennale consolidata in lavori

 

Percentuale di cui al rapporto dell’articolo 189, comma 2, lettera a), del codice

 

C.2) Idoneità tecnico organizzativa
C.2.a) Richiedente in possesso di Attestato SOA

N° di qualifiche SOA in categorie generali per la classifica illimitata

 

N° di qualifiche SOA in categorie specialistiche per la classifica illimitata

 

C.2.b) Richiedente non in possesso di Attestato SOA

Importo complessivo di un lavoro per la classifica richiesta

 

Importo complessivo di due lavori per la classifica richiesta

 

Importo complessivo di tre lavori per la classifica richiesta

 

C.3) Organico Tecnico Dirigenziale


Numero di dirigenti in organico

 

Numero di direttori tecnici, responsabili di cantiere o di progetto con esperienza

 

L’impresa partecipa al Consorzio Stabile, con codice fiscale______________________ cui sono consorziate anche le seguenti imprese (indicare codice fiscale)

 

 

 

 

Allega le dichiarazioni relative alla sussistenza dei requisiti di ordine generale in capo agli amministratori con poteri di rappresentanza ai direttori tecnici, ai responsabili di cantiere o di progetto, individuati nei seguenti soggetti:

Titolo

Nome e Cognome

Codice Fiscale

 

Titolo

Nome e Cognome

Codice Fiscale

(*)

 

 

 

 (*)

 

 

(*)
LR = legale rappresentante; AR = amministratore con poteri di rappresentanza; DT= direttore tecnico; RP= responsabile di progetto; RC= responsabile di cantiere

In caso di richiesta di qualificazione mediante avvalimento ai sensi dell’articolo 50 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163:
il legale rappresentante dell’impresa dichiara che l’impresa intende qualificarsi mediante avvalimento ai sensi dell’articolo 50 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163. All’uopo dichiara che il possesso dei requisiti, di cui all’articolo 98, comma 1, lettera c), del regolamento è soddisfatto anche avvalendosi dei seguenti requisiti ………………………resi disponibili dalla/e seguente/i impresa/e ausiliaria/e: …………………………………….

A questo scopo si allegano i seguenti documenti: ……………………………………….

Ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, il sottoscritto è a conoscenza che i dati personali contenuti nel presente allegato saranno utilizzati da questa Amministrazione per uso Ufficio e secondo le modalità previste dalla legge.

Il Legale Rappresentante

 


Allegato D

Incremento convenzionale premiante
Esperienza dei direttori tecnici; dei responsabili di cantiere e dei responsabili di progetto, acquisita in qualita’ di responsabile di cantiere o di progetto

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